La escala de Norton es la más antigua de las que se usan para valorar el riesgo de úlceras por presión, y sigue colgada de la pared de muchas unidades sesenta años después. Es rápida, se rellena en dos minutos y no necesita nada más que mirar al paciente. También es la que más discrepancias produce entre profesionales, y eso es algo que conviene saber antes de apoyar un plan de cuidados sobre su resultado.
Aquí está la escala completa con su puntuación, los puntos de corte de cada versión, que no son los mismos y es una fuente habitual de error, y lo que dicen los datos españoles sobre su fiabilidad y sobre el problema que pretende evitar. Al final hay una hoja para descargar en PDF y en Word.
Qué mide la escala de Norton
La desarrollaron Doreen Norton, Rhoda McLaren y Arthur Exton-Smith en 1962, trabajando con pacientes mayores hospitalizados. Valora cinco parámetros y los puntúa de 1 a 4 cada uno, así que el total va de 5 a 20 puntos. Es una escala inversa: cuanta menos puntuación, mayor es el riesgo. Esto despista a quien viene de otras escalas y es el primer error que se comete al rellenarla.
Los cinco parámetros, con sus cuatro niveles, en la versión que circula por los hospitales españoles:
| Parámetro | 1 punto | 2 puntos | 3 puntos | 4 puntos |
|---|---|---|---|---|
| Estado físico general | Muy malo | Pobre | Mediano | Bueno |
| Estado mental | Estuporoso o comatoso | Confuso | Apático | Alerta |
| Actividad | Encamado | Sentado | Camina con ayuda | Ambulante |
| Movilidad | Inmóvil | Muy limitada | Disminuida | Total |
| Incontinencia | Urinaria y fecal | Urinaria o fecal | Ocasional | Ninguna |
Se suman los cinco y ya está. No hay subescalas ponderadas ni cálculos: esa sencillez es su virtud y, como se verá enseguida, también su problema.
Cómo se interpreta, y por qué el punto de corte depende de la versión
Aquí es donde se tuercen las cosas, porque conviven al menos tres criterios distintos y la hoja que uno tiene delante no siempre dice cuál usa.
Formulación original. El punto de corte es 14: una puntuación de 14 o menos indica riesgo y obliga a poner en marcha medidas preventivas. Es el criterio que recoge el documento técnico del GNEAUPP sobre escalas de valoración del riesgo.
Revisión de 1987. La propia Norton propuso subir el punto de corte a 16, al comprobar que con 14 quedaban fuera pacientes que después desarrollaban lesiones. Dos puntos de diferencia cambian bastante la población que acaba con un plan de prevención encima.
Norton modificada por el INSALUD, la que muchos centros llaman Norton-MI. Reparte el resultado en tres franjas: alto riesgo entre 5 y 11 puntos, riesgo evidente entre 12 y 14, y riesgo mínimo por encima de 14. Y, sobre todo, cambia el contenido del parámetro de estado físico, que en esta versión incorpora temperatura, ingesta calórica, ingesta de líquidos e índice de masa corporal.
La consecuencia práctica es que un mismo paciente puede estar "en riesgo" o no según qué hoja se use, y que una puntuación de 13 no significa lo mismo en una unidad que en otra. Antes de comparar puntuaciones entre servicios, o de auditar una serie histórica, hay que comprobar que todos usan la misma versión.
El problema del que casi nadie habla: dos profesionales, dos puntuaciones
Esta es la parte que no suele aparecer en los resúmenes de la escala, y es la más importante si el resultado va a decidir un plan de cuidados.
Beatriz Romanos Calvo y Natalia Casanova Cartié publicaron en Gerokomos en 2017 un trabajo en el que compararon la puntuación que daba el profesional asistencial con la que daba una investigadora sobre el mismo paciente y en el mismo momento, usando la Norton-MI. Analizaron 114 mediciones de 51 pacientes.
El resultado: un 34 % de discordancia entre ambas valoraciones. Y al bajar a cada parámetro, el desacuerdo no se reparte por igual:
| Parámetro | Coincidencia entre valoradores |
|---|---|
| Actividad | 91,2 % |
| Estado mental | 80,7 % |
| Movilidad | 63,2 % |
| Incontinencia | 39,5 % |
| Estado físico | 28,1 % |
Lo observable a simple vista, si el paciente camina o si está alerta, se puntúa igual casi siempre. Lo que exige interpretar o consultar un registro, el estado físico y la incontinencia, se puntúa distinto más veces de las que coincide. Las autoras señalan por qué: en el estado físico de la Norton-MI hay tramos sin puntuación asignada, como las temperaturas entre 35,5 y 35,9 grados o las ingestas de entre 1.100 y 1.400 kcal, y tramos duplicados en dos categorías a la vez, como el índice de masa corporal entre 20 y 25. A eso se suma que el peso y la talla se recogen al ingreso y luego no se actualizan, y que términos como "apático" o "mediano" se prestan a lecturas distintas.
La lectura útil de todo esto no es que la escala no sirva, sino que su resultado es más frágil de lo que parece y que hace falta un criterio escrito y común en la unidad sobre cómo se puntúa cada parámetro. El GNEAUPP, de hecho, clasifica la Norton modificada por el INSALUD con un nivel de recomendación C3.
Norton o Braden
Es la comparación inevitable, y conviene hacerla con los datos delante y sin dogmatismo.
El documento técnico del GNEAUPP de 2009 sobre escalas de valoración del riesgo asigna a la escala de Braden la clasificación C1a, es decir, validez completa y fiabilidad, además de una definición clara de sus términos. Sus puntos de corte son: 16 o menos riesgo bajo, 14 o menos riesgo moderado, y 12 o menos riesgo alto, sobre un rango de 6 a 23. La Norton modificada por Ek también aparece con validez completa y fiabilidad, aunque con definición solo parcial de sus términos.
Y hay un matiz que suele perderse en esta discusión: lo que el GNEAUPP respalda con nivel de evidencia alta no es una escala concreta, sino la recomendación de usar una escala validada, sea Braden, EMINA o Norton, en lugar del juicio clínico a solas. Dicho de otro modo, la diferencia entre valorar con Norton y valorar con Braden es mucho menor que la diferencia entre valorar con una escala y no valorar.
Braden es más detallada, con seis subescalas y descriptores más largos, y discrimina mejor; Norton es más rápida y más fácil de incorporar a una rutina. Un centro que ya tiene Norton funcionando y bien protocolizada está mejor que uno que tiene Braden impresa y sin rellenar.
Lo que hay en juego: las cifras españolas
Conviene recordar por qué se hace todo esto. El 5.º Estudio Nacional de Prevalencia, con datos de 2017 y publicado en Gerokomos en 2019, recogió información de 554 unidades de hospitalización de adultos de 70 hospitales españoles. Resultados:
- Prevalencia de lesiones por presión en hospitales: 7,0 %.
- En unidades de cuidados intensivos: 14,9 %.
- En cuidados paliativos, la cifra más alta: 16,7 %.
- El 72,2 % de las lesiones era de origen nosocomial, es decir, se desarrolló durante el ingreso.
El estudio anterior, con datos de 2013, añadía el resto de ámbitos: 13,41 % de prevalencia en centros sociosanitarios (IC 95 %: 12,6-14,2) y 8,51 % en pacientes de atención domiciliaria (IC 95 %: 7,96-9,1). En atención primaria sobre población general la cifra bajaba al 0,11 %, y al 0,44 % en mayores de 65 años.
Ese 72,2 % de lesiones aparecidas durante el ingreso es el dato que justifica la escala. No son lesiones que llegan con el paciente: son lesiones que se producen mientras está a nuestro cargo, y por lo tanto son, en buena parte, evitables.
Cada cuánto se repite y qué se hace con el resultado
Una puntuación que se toma una vez al ingreso y no se vuelve a mirar no previene nada. La escala se repite al ingreso siempre, después con la periodicidad que marque el protocolo del centro, y de forma extraordinaria ante cualquier cambio relevante: un deterioro del estado general, una intervención quirúrgica, un episodio febril, un cambio en el nivel de conciencia o la aparición de incontinencia.
Y el resultado tiene que traducirse en algo escrito. Un plan mínimo contiene cambios posturales con su frecuencia registrada, superficie especial de manejo de la presión cuando el riesgo lo justifica, protección de talones y prominencias óseas, cuidado de la piel con manejo de la humedad y de la incontinencia, valoración nutricional, y educación al paciente y a la familia de cara al alta.
Si la puntuación baja y el plan no cambia, la escala se ha convertido en un trámite.
Cinco errores que se repiten al rellenarla
Puntuar al revés. Es la equivocación más común, sobre todo en quien viene de otras escalas donde más puntuación significa más gravedad. En Norton es al contrario: 20 es el paciente sin riesgo y 5 el de riesgo máximo. Una hoja con el sentido impreso al lado de la casilla evita casi todos estos casos.
No dejar escrito qué versión se ha usado. Si la puntuación va a compararse con la de la semana pasada o con la de otra unidad, hay que saber si el corte era 14, 16 o las tres franjas de la Norton-MI. Un "Norton 13" sin apellido no se puede interpretar.
Puntuar de memoria al final del turno. Los parámetros que peor concuerdan, el estado físico y la incontinencia, son justo los que dependen de consultar registros: la ingesta real, los episodios de la noche, el peso actualizado. Rellenados a ojo y a destiempo, la puntuación mide el recuerdo del profesional más que el estado del paciente.
Confundir el pañal con la incontinencia. Un paciente con dispositivo absorbente no es, por definición, un paciente incontinente, ni deja de serlo porque el dispositivo contenga. Lo que se puntúa es el episodio, no el material.
Dar por hecho que el riesgo baja solo. Una puntuación que mejora sin que haya cambiado nada en el estado del paciente suele indicar una valoración distinta, no una mejoría. Conviene mirar el parámetro que ha cambiado antes de retirar una medida preventiva.
La escala valora el riesgo, no la lesión
Es una distinción que se pierde a menudo y tiene consecuencias. Norton, igual que Braden o EMINA, es una escala de valoración del riesgo de desarrollar lesiones. No mide cómo evoluciona una úlcera que ya existe, ni sustituye a la clasificación por categorías de la lesión, ni dice si está cicatrizando.
En un paciente que ya tiene una úlcera hacen falta dos cosas a la vez: seguir valorando el riesgo, porque puede desarrollar más lesiones en otras localizaciones y porque el plan de prevención sigue vigente, y además valorar la lesión existente con un instrumento de seguimiento de la cicatrización, que es otra herramienta distinta. Sustituir lo primero por lo segundo es un error frecuente: la hoja de Norton deja de rellenarse en cuanto aparece la úlcera, justo cuando el paciente está demostrando que es de alto riesgo.
Lo mismo vale para el ámbito. Las cifras de arriba muestran que el problema no se acaba al alta: la prevalencia en centros sociosanitarios, un 13,41 % en 2013, casi dobla la hospitalaria, y en pacientes de atención domiciliaria llegaba al 8,51 %. La valoración del riesgo tiene sentido en los tres sitios, y lo que suele faltar en los dos últimos no es la escala, sino que alguien se quede con el resultado y lo convierta en un plan.
Hoja de la escala de Norton para descargar
Hoja con los cinco parámetros y sus cuatro niveles, el cuadro para puntuar al paciente, las tres tablas de interpretación (corte original en 14, revisión en 16 y franjas de la Norton-MI), la lista del plan de prevención y un registro de revaloraciones con fecha y firma. Gratis, en PDF para imprimir y en Word para añadir el membrete de tu centro.
Enlace directo. Sin formulario, sin registro.Esta plantilla forma parte de las plantillas clínicas de DriCloud, todas gratis y con descarga directa.
La escala, dentro de la historia del paciente
Buena parte de los problemas de arriba son problemas de registro, no de escala. El 34 % de discordancia se reduce cuando los criterios están escritos y a la vista en el momento de puntuar, en lugar de en un protocolo que está en una carpeta. La revaloración se hace cuando toca si el sistema la programa, y no cuando alguien se acuerda. Y la evolución de la puntuación solo sirve si las valoraciones anteriores están donde se puede verlas.
Cuando la escala vive dentro de la historia clínica electrónica, con sus descriptores delante, la fecha de la próxima revaloración programada y el plan de cuidados vinculado a la puntuación, deja de ser una hoja suelta y pasa a ser parte del seguimiento. En DriCloud los formularios de la historia clínica se configuran por especialidad y por unidad, así que la hoja de valoración de riesgo puede ser la que use tu centro, con sus términos, y no una genérica.
Si trabajas en enfermería, aquí tienes también la valoración por patrones funcionales de Gordon y el índice de Barthel, que suelen ir en la misma carpeta.