La historia clínica pediátrica no es solo la historia del adulto con menos datos: tiene secciones que no existen en ningún otro paciente, y algunas particularidades legales que conviene tener claras desde el primer día de consulta.
Qué diferencia a la historia clínica pediátrica de la del adulto
- El paciente no es quien informa. Los datos los aporta el cuidador, y hay que registrar quién informa y con qué fiabilidad.
- Hay antecedentes que no existen en el adulto: embarazo, parto, periodo neonatal, lactancia.
- Todo se mide contra una referencia por edad: peso, talla, perímetro cefálico y desarrollo se interpretan en percentiles, no en valores absolutos.
- El consentimiento es de los tutores, con la excepción del menor maduro.
- La historia se va construyendo a lo largo de años, y las revisiones programadas del niño sano forman parte del expediente igual que las consultas por enfermedad.
Qué debe incluir: las 11 secciones
1. Datos de filiación y del tutor legal
Datos del niño y de ambos progenitores o tutores. Quién ostenta la guarda y custodia si procede, porque condiciona quién puede consentir y quién puede acceder a la historia.
2. Motivo de consulta
Con las palabras del acompañante, entrecomilladas, y anotando quién informa: “refiere la madre”, “refiere el abuelo”. No es lo mismo. Una buena comunicación con los padres en este primer momento facilita el resto de la consulta.
3. Antecedentes perinatales
Embarazo controlado o no, semanas de gestación, tipo de parto, peso y talla al nacer, Apgar, cribado metabólico y auditivo, ingreso neonatal si lo hubo, lactancia materna y duración.
4. Antecedentes personales
Enfermedades previas, ingresos, cirugías, alergias —alimentarias y medicamentosas—, medicación habitual, hábito intestinal y del sueño.
5. Antecedentes familiares
Enfermedades relevantes en padres y hermanos, consanguinidad, atopia, enfermedades hereditarias.
6. Alimentación
Tipo de lactancia y duración, edad de introducción de la alimentación complementaria, dieta actual, apetito, suplementos —vitamina D en el lactante, hierro—.
7. Desarrollo psicomotor
Hitos alcanzados y a qué edad: sostén cefálico, sedestación, bipedestación, marcha, primeras palabras, frases. Es la sección que más orienta y la que más se descuida.
8. Calendario vacunal
Vacunas administradas con fecha y lote, vacunas pendientes, no administradas y por qué. El calendario varía entre comunidades autónomas.
9. Somatometría y percentiles
Peso, talla, perímetro cefálico e IMC, con su percentil y la curva de evolución. Lo importante no es el valor puntual sino si el niño se mantiene en su carril de crecimiento.
10. Exploración física por aparatos
Estado general, piel, cabeza y cuello, ORL, auscultación cardiopulmonar, abdomen, genitales, neurológico y aparato locomotor. Con las particularidades por edad: fontanelas en el lactante, maniobras de cadera, desarrollo puberal según Tanner en el adolescente.
11. Diagnóstico, plan y evolución
Diagnóstico, plan terapéutico con dosis calculadas por peso, recomendaciones dadas a los cuidadores, signos de alarma explicados y próxima revisión.
Ejemplo de historia clínica pediátrica
Nº historia: 2026-0932 · Fecha: 12/03/2026 · Pediatra: Dra. [Nombre], nº colegiado 00000000
Filiación. Lactante varón de 9 meses. Acude con la madre, que es quien informa. Progenitores con guarda y custodia compartida.
Motivo de consulta. “Lleva tres días con tos y mocos, y esta noche ha respirado raro.”
Antecedentes perinatales. Embarazo controlado, sin incidencias. Parto eutócico a las 39+2 semanas. Peso al nacer 3.240 g, talla 50 cm. Apgar 9/10. Cribado metabólico y auditivo normales. Sin ingreso neonatal. Lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses.
Antecedentes personales. Sin ingresos ni cirugías. Dos episodios previos de catarro de vías altas. Sin alergias conocidas. Sin medicación habitual. Deposiciones normales. Duerme 11 h nocturnas con una siesta.
Antecedentes familiares. Madre con rinitis alérgica. Padre sano. Sin consanguinidad. Hermana de 4 años sana.
Alimentación. Lactancia materna hasta los 5 meses, después fórmula de continuación. Alimentación complementaria iniciada a los 6 meses: cereales, fruta, verdura y pollo. Buen apetito. Suplemento de vitamina D hasta los 12 meses.
Desarrollo psicomotor. Sostén cefálico a los 3 meses. Sedestación sin apoyo a los 7. Se mantiene de pie con apoyo. Bisílabos no específicos. Pinza inferior presente. Desarrollo adecuado para la edad.
Calendario vacunal. Al día según el calendario de su comunidad. Pendiente la dosis de los 12 meses.
Somatometría. Peso 9,1 kg (P50) · Talla 72 cm (P50) · Perímetro cefálico 46 cm (P50). Mantiene su carril de crecimiento desde la revisión de los 6 meses.
Exploración. Buen estado general, activo y reactivo. Bien hidratado y perfundido. Fontanela anterior normotensa. ORL: hiperemia faríngea, rinorrea acuosa, otoscopia normal bilateral. Auscultación pulmonar: sibilancias espiratorias diseminadas, sin tiraje. Saturación de oxígeno 96 % basal. Frecuencia respiratoria 42 rpm. Auscultación cardíaca rítmica sin soplos. Abdomen blando, sin masas ni visceromegalias. Neurológico normal.
Diagnóstico. Bronquiolitis aguda leve.
Plan. Manejo ambulatorio. Lavados nasales con suero fisiológico frecuentes. Tomas fraccionadas y más frecuentes. Posición semiincorporada. Antitérmico si fiebre: paracetamol 15 mg/kg cada 6 h, que para 9,1 kg son 136 mg por toma. Signos de alarma explicados a la madre: dificultad respiratoria con marcado tiraje, rechazo del alimento superior al 50 %, decaimiento, pausas de apnea, coloración azulada. Revisión en 48 h o antes si empeora. La madre verbaliza haber comprendido las indicaciones.
El calendario del niño sano: qué se revisa en cada visita
Resumen rápido; el detalle completo de cada visita está en el calendario de revisiones del niño sano.
| Edad | Qué se valora principalmente |
|---|---|
| Neonatal (0-7 días) | Peso, ictericia, lactancia, cribados |
| 1 mes | Ganancia ponderal, lactancia, reflejos |
| 2, 4, 6 meses | Somatometría, desarrollo, vacunas |
| 9-12 meses | Marcha, alimentación complementaria, desarrollo del lenguaje |
| 15-18 meses | Lenguaje, socialización, vacunas |
| 2-3 años | Desarrollo psicomotor, hábitos, visión |
| 4-6 años | Agudeza visual, lenguaje, escolarización |
| 8-11 años | Crecimiento, IMC, hábitos |
| 12-14 años | Desarrollo puberal (Tanner), hábitos de riesgo |
El calendario concreto varía entre comunidades autónomas.
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Enlace directo. Sin formulario ni registro.Particularidades legales: consentimiento y menor maduro
- El consentimiento lo otorgan los titulares de la patria potestad, pero debe escucharse al menor.
- Menor maduro: a partir de los 16 años, o antes si tiene madurez suficiente, el propio menor consiente en la mayoría de actuaciones (Ley 41/2002, art. 9).
- En caso de guarda y custodia compartida, ambos progenitores tienen derecho de acceso a la historia clínica del hijo salvo resolución judicial en contra.
- Conservación: mínimo 5 años desde el alta de cada proceso (Ley 41/2002, art. 17.1), ampliable según la comunidad autónoma. En pediatría conviene tener en cuenta que el plazo empieza a correr desde cada proceso, no desde la mayoría de edad.
Conviene verificar estos puntos con asesoría jurídica, especialmente lo del menor maduro, que admite matices.
Errores frecuentes
- No registrar quién informa ni la fiabilidad de la información.
- Anotar el peso sin el percentil, o el percentil sin la curva de evolución.
- Dejar el desarrollo psicomotor en “normal” sin especificar los hitos.
- No dejar constancia por escrito de los signos de alarma explicados a los cuidadores. Es lo primero que se reclama.
- Calcular la dosis sin registrar el peso del día.
- No anotar las vacunas no administradas y el motivo.
Preguntas frecuentes
¿Qué debe incluir una historia clínica pediátrica?
Datos de filiación y del tutor legal, motivo de consulta, antecedentes perinatales, personales y familiares, alimentación, desarrollo psicomotor, calendario vacunal, somatometría con percentiles, exploración física por aparatos, y diagnóstico, plan y evolución.
¿En qué se diferencia de la historia clínica del adulto?
En que la información la aporta un cuidador y no el paciente, en que incluye antecedentes perinatales y de desarrollo que no existen en el adulto, en que todos los datos se interpretan en percentiles según la edad, y en que el consentimiento corresponde a los tutores legales.
¿Quién puede acceder a la historia clínica de un menor?
Los titulares de la patria potestad. En guarda y custodia compartida, ambos progenitores, salvo resolución judicial en contra. A partir de los 16 años, o antes si tiene madurez suficiente, el propio menor.
¿Qué es el desarrollo psicomotor y por qué se registra?
Es la adquisición progresiva de habilidades motoras, del lenguaje y sociales. Se registran los hitos y la edad a la que se alcanzan porque un retraso en ellos es a menudo el primer signo de un problema que aún no da otros síntomas.
¿Dónde puedo descargar una plantilla de historia clínica pediátrica?
En esta misma página, en PDF y en Word, con somatometría, hitos del desarrollo y registro vacunal. No hace falta registrarse.
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Contenido divulgativo dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye al criterio clínico ni a los protocolos de tu centro. El calendario vacunal y el de revisiones del niño sano varían entre comunidades autónomas; consulta el vigente en la tuya.
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