El informe médico es el documento que más sale de una consulta y el que más veces se improvisa. Es, a la vez, un acto clínico y un documento con efectos legales: lo lee otro profesional, a veces una mutua o una compañía, y siempre el propio paciente. Esta guía repasa qué apartados debe llevar, qué conviene dejar fuera y deja un modelo para descargar en PDF y Word.
Qué dice la norma
La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, reconoce en su artículo 15 el informe de alta como parte de la historia clínica, y en el artículo 18 el derecho del paciente a acceder a su documentación clínica y a obtener copia. En la práctica privada, el informe de asistencia es la forma habitual de ejercer ese derecho: el paciente pide por escrito lo que se le ha hecho y por qué.
Hay dos principios que atraviesan todo el documento. El primero, que el informe se entrega al paciente o a su representante legal. El segundo, que su contenido debe limitarse a lo necesario para la finalidad del informe: incluir datos clínicos de más, sobre todo si el documento va a acabar en manos de un tercero, es un problema de protección de datos, no un detalle de estilo.
Los apartados de un informe completo
- Identificación del centro y del profesional: centro sanitario con su número de registro, médico que firma, especialidad y número de colegiado.
- Identificación del paciente: nombre y apellidos, documento de identidad, fecha de nacimiento y número de historia.
- Motivo de consulta: por qué acude, en una línea.
- Antecedentes de interés: personales, familiares, alergias y tratamiento habitual. Solo lo relevante para este proceso.
- Enfermedad actual y exploración: lo que cuenta el paciente y lo que se objetiva.
- Pruebas complementarias y resultados: las realizadas y lo que muestran.
- Juicio clínico: el diagnóstico, con el grado de certeza que corresponda.
- Tratamiento y recomendaciones: qué se pauta y qué debe hacer el paciente.
- Plan de seguimiento: próxima revisión y signos de alarma por los que consultar antes.
- Lugar, fecha y firma del profesional, con el sello del centro.
Lo que debilita un informe
- Un juicio clínico ambiguo. Si el diagnóstico es de sospecha, se dice que lo es. Lo que no ayuda a nadie es una frase que no compromete nada.
- Abreviaturas y siglas propias del centro. El informe lo lee otro profesional y también el paciente.
- Datos de terceros. Los antecedentes familiares se resumen sin identificar a nadie.
- Copiar y pegar la nota de evolución. La nota es para el profesional; el informe, para quien lo recibe.
- Entregarlo sin fecha o sin firma. Sin esos dos datos, el documento no acredita nada.
Informe médico, justificante y parte de baja no son lo mismo
Conviene no mezclarlos. El justificante médico acredita que alguien ha acudido a consulta y no debe contener el diagnóstico. El parte de baja por incapacidad temporal es otro documento distinto, que emite el médico del servicio público de salud o de la mutua en el modelo oficial: una consulta privada no lo expide, aunque sí puede entregar un informe clínico para que el paciente lo lleve a quien corresponda.
Modelo de informe médico para descargar
Modelo con los diez apartados, los datos del centro y del profesional, el espacio para el juicio clínico y el plan de seguimiento, y el aviso sobre el tratamiento de datos. Gratis, en PDF para imprimir y en Word para poner el membrete de tu clínica.
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Informes que se escriben solos
En una consulta con volumen, el informe se convierte en un cuello de botella al final del día. Cuando los datos del paciente, la exploración y las pruebas ya viven en la historia clínica electrónica, el informe se genera con ellos y el profesional solo revisa y firma, con la copia guardada en el expediente. Si te interesan los documentos del día a día, aquí están también el modelo de receta médica y los modelos de consentimiento informado.
Preguntas frecuentes
¿Qué debe contener un informe médico?
Identificación del centro y del profesional, identificación del paciente, motivo de consulta, antecedentes relevantes, enfermedad actual y exploración, pruebas y resultados, juicio clínico, tratamiento y recomendaciones, plan de seguimiento, y lugar, fecha y firma.
¿Tengo derecho a que me den un informe de mi consulta?
La Ley 41/2002 reconoce el derecho del paciente a acceder a su documentación clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, además del informe de alta en los casos que la norma prevé.
¿Puede una clínica privada emitir un parte de baja?
No. El parte de baja por incapacidad temporal lo emite el médico del servicio público de salud o de la mutua en el modelo oficial. La consulta privada puede entregar un informe clínico para que el paciente lo presente donde corresponda.
¿Puede el informe incluir el diagnóstico si lo pide la empresa?
El diagnóstico es un dato de salud especialmente protegido. En un documento destinado a un tercero debe incluirse solo lo imprescindible para su finalidad, y con la conformidad del paciente.
¿Dónde descargo un modelo de informe médico?
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Contenido divulgativo dirigido a profesionales sanitarios. No sustituye al asesoramiento jurídico: los informes periciales, los de alta hospitalaria y los destinados a organismos oficiales tienen requisitos propios.