El expediente clínico es el conjunto de documentos donde queda registrada toda la atención médica que recibe un paciente en un establecimiento de salud: su historia clínica, las notas de cada consulta, sus consentimientos y los resultados de sus estudios. En México lo regula la NOM-004-SSA3-2012, que obliga a integrarlo y conservarlo a todo consultorio, clínica y hospital, sea público o privado.
Qué documentos forman el expediente clínico
El primero es la historia clínica: el interrogatorio con los antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, el padecimiento actual y la exploración física completa. Se elabora en la primera atención y es la base sobre la que se construye todo lo demás.
Después, las notas médicas: la nota de evolución de cada consulta (con los signos vitales, el diagnóstico y el plan), y cuando corresponda, notas de interconsulta, de referencia o de urgencias. En hospitalización se añaden las notas de ingreso, los reportes de enfermería y la nota de egreso. Cada nota debe llevar fecha, hora, y el nombre y la firma de quien la elabora.
Completan el expediente las cartas de consentimiento informado de los procedimientos que lo exigen (cirugías, procedimientos con riesgo, participación en investigación) y los resultados de laboratorio y gabinete solicitados, que deben quedar integrados y no sueltos.
¿De quién es el expediente clínico?
Del establecimiento que lo genera, que es quien tiene la obligación de custodiarlo. Pero la información pertenece al ámbito de derechos del paciente: puede solicitar un resumen clínico de su atención y sus datos están protegidos por la normativa de datos personales. Por eso el acceso al expediente debe estar controlado: solo el personal que atiende al paciente debería poder consultarlo.
Cuánto tiempo se conserva
Un mínimo de cinco años desde el último acto médico, aunque muchos establecimientos lo conservan más por prudencia legal. La cuenta se reinicia con cada nueva atención: el expediente de un paciente que vuelve cada año se conserva, en la práctica, indefinidamente.
Los errores más frecuentes en consultorios
Los verificadores y los peritos se encuentran siempre los mismos fallos: notas sin hora o sin firma, historias clínicas incompletas que se quedaron en el motivo de consulta, consentimientos genéricos que no describen el procedimiento concreto, resultados de laboratorio sueltos en un cajón y expedientes ilocalizables cuando el paciente vuelve años después. Ninguno de estos errores nace de mala práctica médica: nacen del papel y de la prisa. Tenerlo presente es la mitad de la solución, y digitalizar el expediente suele ser la otra mitad.
El expediente clínico electrónico
La norma admite el formato electrónico, y la diferencia operativa es enorme: un software médico con expediente clínico electrónico como DriCloud registra automáticamente la fecha, la hora y el autor de cada nota, une los resultados de estudios al expediente del paciente, gestiona los consentimientos con firma digital y conserva todo cifrado, con acceso controlado por perfiles. Nada se pierde, nada se traspapela y el resumen clínico sale con un clic.
Si te interesa la parte normativa, aquí te explicamos qué exige la NOM-004 y cómo cumplirla en tu consultorio.
