La NOM-004-SSA3-2012 es la norma oficial mexicana que regula el expediente clínico: obliga a todo establecimiento de atención médica en México, público o privado, a integrar, conservar y proteger un expediente por cada paciente que atiende. Publicada en el Diario Oficial de la Federación en 2012, es la norma que un verificador de la autoridad sanitaria revisará primero si visita tu consultorio, y también la que te protege legalmente cuando un caso se complica.
Qué exige exactamente la NOM-004
La norma define qué documentos integran el expediente y cómo deben elaborarse. En consulta, el núcleo son tres piezas: la historia clínica (interrogatorio, antecedentes, exploración física y diagnósticos), las notas médicas de cada atención (evolución, interconsulta, urgencias) y las cartas de consentimiento informado de los procedimientos que lo requieren. A eso se suman los resultados de laboratorio y gabinete que hayas solicitado.
Tan importante como el contenido es la forma: cada nota debe llevar fecha, hora y el nombre completo y la firma de quien la elabora; el lenguaje debe ser técnico y legible, sin abreviaturas ambiguas; y las correcciones deben hacerse sin borrar lo anterior. Una nota perfecta clínicamente puede incumplir la norma por no estar firmada o fechada.
Cuánto tiempo hay que conservar el expediente
Como mínimo cinco años contados a partir del último acto médico del paciente. El expediente pertenece al establecimiento, que lo custodia, pero el paciente tiene derechos sobre su información: puede solicitar un resumen clínico y la protección de sus datos personales conforme a la ley de la materia. Perder expedientes, o no poder localizarlos, es de los incumplimientos más frecuentes en consultorios que trabajan en papel.
¿Papel o electrónico? Lo que dice la NOM-024
La NOM-004 admite el expediente en papel o electrónico. Su norma hermana, la NOM-024-SSA3-2012, regula los sistemas de información de registro electrónico para la salud: si usas un sistema digital, este debe garantizar la confidencialidad, la integridad y la disponibilidad de la información. En la práctica, el expediente clínico electrónico resuelve de origen lo que en papel falla: cada nota queda con su fecha, su hora y su autor de forma automática, nada se traspapela y el resguardo no depende de un archivero.
Cómo cumplir la NOM-004 en la práctica
Un software médico para consultorios y clínicas en México como DriCloud te da la estructura hecha: formularios de historia clínica a tu medida, notas de evolución con fecha, hora y autor registrados automáticamente, cartas de consentimiento informado con firma digital y los resultados de estudios unidos al expediente de cada paciente. Todo se conserva cifrado en Microsoft Azure el tiempo que la norma exige, y puedes exportar el expediente completo cuando lo necesites.
Si quieres repasar el detalle de cada apartado, en esta guía te contamos qué debe incluir el expediente clínico documento por documento.
