La historia clínica en traumatología documenta el mecanismo de la lesión, la exploración física, las pruebas de imagen con sus informes, los tratamientos (conservadores, infiltraciones o cirugía) y la evolución del paciente hasta el alta. Su rasgo diferencial es el peso de la imagen y del episodio: cada lesión es un proceso con principio y fin que debe poder leerse completo.
Bien estructurada, permite responder en segundos a la pregunta clave de cada revisión: ¿cómo estaba y cómo está?
El mecanismo de la lesión, con detalle
Cómo, cuándo y haciendo qué: el mecanismo orienta el diagnóstico y tiene además relevancia legal en accidentes laborales y de tráfico. Registrarlo con precisión el primer día evita reconstrucciones de memoria meses después.
Pruebas de imagen unidas al episodio
Radiografías, resonancias y ecografías deben quedar unidas a la lesión que las motivó, con su informe y su fecha. Cuando las imágenes viven en carpetas o CDs sueltos, la comparación evolutiva se pierde. Un software para traumatología como DriCloud adjunta cada prueba al expediente y permite pedirla desde la propia consulta.
Infiltraciones y cirugía
Cada infiltración se registra con producto, dosis y zona; cada cirugía con su consentimiento firmado, su hoja quirúrgica y su plan postoperatorio. Las revisiones del postoperatorio conviene dejarlas reservadas al programar la intervención.
El alta, documentada
El episodio se cierra con el estado final, las recomendaciones y, si procede, el informe de alta. En procesos laborales o de aseguradoras, ese cierre documentado es tan importante como el diagnóstico inicial.
Un episodio bien documentado, de principio a fin
Ejemplo: esguince de tobillo jugando al fútbol. Primera visita: mecanismo de inversión forzada, dolor perimaleolar externo, criterios de Ottawa aplicados y anotados, radiografía sin fractura, clasificación del esguince, pauta funcional y revisión en 10 días. Revisiones: evolución del dolor y del apoyo, progresión de ejercicios, alta con recomendaciones de prevención. Cualquier colega (o abogado, o aseguradora) puede reconstruir el proceso completo leyendo el episodio.
La clave es el episodio como unidad: todo lo de esa lesión cuelga de ella, y el paciente con tres lesiones a lo largo de los años tiene tres procesos legibles, no un totum revuelto.
Accidentes de tráfico y laborales: documentación reforzada
En lesiones con implicaciones legales o de aseguradora, la historia añade exigencias: fecha y circunstancias exactas del accidente, relación de causalidad razonada entre mecanismo y lesión, evolución con fechas que sustentarán los días de perjuicio, y secuelas descritas en términos compatibles con el baremo. El traumatólogo que documenta bien desde el primer día evita informes periciales reconstruidos a posteriori, que valen menos y cuestan más.
Escalas funcionales: medir la recuperación
El dolor con escala EVA en cada visita y, según articulación, las escalas funcionales de referencia aportan medidas comparables de la evolución. En la práctica privada sirven para tres cosas: objetivar la mejoría ante el paciente, decidir altas con criterio y sustentar informes ante aseguradoras que preguntan por qué siguen las sesiones.
