La historia clínica en oftalmología registra, para cada ojo por separado, la agudeza visual, la refracción, la tensión ocular y la exploración de polo anterior y fondo, junto con las pruebas de imagen (OCT, retinografías, campimetrías) y los tratamientos. Su característica esencial: casi todo son valores medibles que hay que comparar entre visitas.
Por eso el texto libre es su enemigo: lo que no está estructurado no se puede comparar.
Los valores, estructurados y por ojo
Agudeza, refracción y tensión deben registrarse en campos propios, ojo derecho y ojo izquierdo, en cada visita. Así la pregunta clínica central (¿ha cambiado?) se responde con una serie, no releyendo párrafos. Un software para oftalmología como DriCloud lo estructura con formularios a medida y muestra la evolución de cada valor.
Las pruebas de imagen
OCT, retinografías y campimetrías se adjuntan al expediente con su fecha y su informe. En glaucoma y retina, la comparación seriada de imágenes es directamente el seguimiento: perderla en carpetas es perder medicina.
Cirugías y consentimientos
Cataratas, refractiva o inyecciones intravítreas: cada procedimiento con su consentimiento firmado, su hoja quirúrgica y sus revisiones postoperatorias programadas desde el día de la indicación.
Conservación
Como el resto de documentación clínica: mínimo cinco años según la Ley 41/2002, con varias comunidades ampliando el plazo, y las imágenes forman parte de la historia a todos los efectos.
La notación oftalmológica, sin ambigüedades
La historia del ojo tiene su gramática: OD y OI (u OD/OS) siempre explícitos, agudeza con su escala y su condición (sin corrección, con corrección, con estenopeico), refracción en formato esfera/cilindro/eje coherente entre visitas, y presión intraocular con método y hora, porque la PIO fluctúa a lo largo del día y comparar tomas de horas distintas engaña. La disciplina de notación es lo que hace comparable la serie.
En glaucoma, además, la hora de la toma debería variarse deliberadamente entre visitas para muestrear la curva del paciente.
Series que deciden tratamientos
Las decisiones oftalmológicas importantes son evolutivas: el glaucoma progresa comparando campimetrías y OCT de nervio óptico seriados; la retinopatía diabética se gradúa contra la retinografía previa; la miopía infantil se maneja según su velocidad de progresión anual. El sistema que muestra la serie completa de cada valor y cada prueba en una línea temporal está haciendo la mitad del trabajo de la consulta de seguimiento.
Optometría y oftalmología: la historia compartida
En clínicas con optometrista, la refracción y las pruebas preliminares las registra un profesional y las decisiones otro: la historia debe soportar ese flujo con campos por rol y trazabilidad de quién midió qué. El circuito bien montado (optometría prepara, oftalmología decide) multiplica la capacidad de la clínica sin perder rigor.
