La historia clínica en nutrición recoge la anamnesis alimentaria (qué, cuándo y cómo come el paciente), sus medidas antropométricas, sus antecedentes y patologías, su nivel de actividad y sus objetivos. Sobre esa base se construye la pauta, y en cada revisión se registra la evolución para ajustar el plan.
Es una historia muy longitudinal: su valor está en comparar bien entre visitas, no solo en la foto inicial.
La anamnesis alimentaria
Las herramientas habituales son el recordatorio de 24 horas, el registro dietético de varios días y el cuestionario de frecuencia de consumo, junto con horarios, picoteos, alcohol, hidratación y relación con la comida. También el contexto: quién cocina, turnos de trabajo, presupuesto y preferencias.
Medidas y objetivos
Peso, talla, perímetros y, si procede, composición corporal, registrados igual en cada visita para que la comparación sea fiable. Los objetivos deben pactarse y anotarse: dan dirección a la pauta y motivan la revisión.
El seguimiento, visita a visita
Cada revisión añade medidas, adherencia y ajustes. Los cuestionarios que el paciente rellena desde casa antes de la cita ahorran media consulta. Un software para nutricionistas como DriCloud registra las medidas en formularios a medida, muestra la evolución completa y recibe esos cuestionarios por el portal del paciente.
Confidencialidad
Los datos de salud y hábitos exigen las mismas garantías que en cualquier consulta sanitaria: cifrado, control de accesos y conservación mínima de cinco años de la documentación clínica (Ley 41/2002).
El recordatorio de 24 horas, bien hecho
La herramienta básica de la anamnesis alimentaria tiene técnica: se recorre el día completo desde que despierta (no "qué comes normalmente", sino "qué comiste ayer, hora a hora"), se pregunta por cantidades con medidas caseras, se incluyen bebidas, salsas y picoteos que el paciente no considera "comer", y se repite en día laborable y festivo, que suelen ser dos dietas distintas.
El registro de 3 días (dos laborables y uno festivo) que el paciente rellena desde el portal antes de la visita multiplica la fiabilidad y ahorra media consulta.
Medir siempre igual: el protocolo antropométrico
Peso en la misma báscula, a la misma hora relativa (idealmente primera hora, en ayunas en visitas clave), con ropa equivalente; perímetros con la cinta en los mismos puntos anatómicos anotados; y si usas bioimpedancia, en condiciones estandarizadas (hidratación, ayuno, sin ejercicio previo) porque sus resultados varían mucho con ellas. La serie solo informa si las condiciones se mantienen.
La relación con la comida también se registra
Atracones, restricciones, culpa, historial de dietas extremas: la esfera conductual forma parte de la historia nutricional, con la sensibilidad que merece. Detectar señales de un posible trastorno de la conducta alimentaria y derivarlo a tiempo a psicología o psiquiatría es parte del trabajo del nutricionista, y la historia debe reflejar esa vigilancia.
